FIRST NAME:
نام
LAST NAME:
نام خانوادگي
  YOUR E-mail :
آدرس ايميل شما
PHONE:
تلفن
ZIP  CODE:
كد پستي
ADDRESS:   آدرس به حروف  انگليسي


                                                                                                      : آدرس كامل به فارسي      

CITY:      شهر

COUNTRY:      كشور

CD  CODE:      كد سي دي ها

CHEQUE  CODE:     شماره فيش بانكي

  BANK  CODE:                 كد بانك

DATE:  تاريخ وجه واريز شده

QUANTITY  OF  MONEY:    مقدار وجه واريز شده

YOUR  COMMENTS: ( پيام كوتاه شما (به فارسي